Die Teilnahmegebühren belaufen sich für beide Tage auf: € 350,–
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Anrede
Titel
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Name
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Vorname
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Sie sind tätig als:
ggf. Klinik, Praxis
Die nachfolgenden Angaben zur Straße, PLZ und Ort sind:
Privatanschrift
Klinikanschrift
Praxisanschrift
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Straße und Hausnummer
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PLZ
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Ort
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Vorwahl
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Telefon
Fax
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E-Mail
Lastschrifteinzugsermächtigung / SEPA-Basislastschrift*
Hiermit ermächtige ich Jörg Eickeler, Beratung ▪ Organisation ▪ Veranstaltung widerruflich, die von mir zu entrichtende Zahlung der Teilnahmegebühr für die Veranstaltung „Frühgeburt“ bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos durch SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Für den Fall der Nichteinlösung durch mangelnde Kontodeckung oder fehlerhafte Bankverbindungs-Angaben verpflichte ich mich, Jörg Eickeler, Beratung ▪ Organisation ▪ Veranstaltung, die dadurch entstandenen Kosten zu erstatten. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
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Kontoinhaber
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IBAN (International Bank Account Number)
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Kreditinstitut
Ich bestätige die Buchung und erkenne die Anmeldebedingungen an.*
Anmeldebedingungen
Limitierte Teilnehmerzahl. Anmeldeschluss ist am Freitag, 7. Dezember 2018. Nach Erhalt Ihres vollständig ausgefüllten Anmeldeformulars bestätigen wir Ihre Anmeldung per Mail oder Fax. Bei Stornierung (nur schriftlich!) bis vier Wochen vor Veranstaltungsbeginn wird eine Bearbeitungsgebühr von EUR 50,– pro Person berechnet. Bei Stornierung bis zwei Wochen vor der Veranstaltung ist die halbe Teilnahmegebühr fällig. Im Falle späterer Stornierung bzw. Nichterscheinen zur Veranstaltung ist die volle Teilnahmegebühr zu bezahlen. Ein Ersatzteilnehmer kann selbstverständlich benannt werden. Der Veranstalter behält sich Programmänderungen vor.